Problemas de comunicação são recorrentes em várias áreas do mercado e nas mais diversas atividades profissionais. Na medicina, um tipo muito frequente de imprecisão é a glosa médica. O termo se refere a pagamentos não realizados por convênios a clínicas ou profissionais de procedimentos ou materiais.
Muitas vezes, o indeferimento da fatura é causado por incoerências de comunicação ou falta de diálogo, que são, em tese, facilmente previsíveis.
Conhecer as principais causas da glosa médica, os transtornos que pode causar e como preveni-la são medidas úteis e essenciais para a manutenção da saúde financeira da clínica e pode ampliar ainda mais a relação com os convênios.
Pensando nisso, a SimDoctor apresenta as principais características da glosa médica para que consigamos evitá-la ao máximo. Veja agora mesmo!
Em geral, diferentemente do que se possa imaginar, a glosa médica não é um fenômeno apreciado pelos convênios. Suas implicações judiciais podem se estender por anos, maculando a imagem da empresa e gerando transtornos ainda maiores.
Por isso, o sistema de auditoria do convênio faz a avaliação das faturas recebidas e avalia a plausibilidade da cobrança. Os principais motivos para este ajuste são:
A glosa médica pode ser categorizada com base na sua causa. Os três tipos principais são glosas administrativas, técnicas e lineares, sobre as quais discorreremos a seguir. Cada uma delas apresenta peculiaridades e erros diferentes, que podem ser corrigidos por vias distintas.
É o tipo mais comum. As glosas, neste caso, ocorrem em função de processos administrativos incorretos, muito recorrentemente por erros em formulários e documentos. Ausência de guias de autorizações, erros de digitação e registro incompleto das guias entram nesta categoria. Outra causa para a glosa administrativa é a inclusão de taxas, materiais e medicamentos que não constam no contrato.
Está diretamente relacionada com o serviço prestado. Ocorre quando algum procedimento médico é contestado por incoerência técnico-científica. Um auditor realiza análise pericial, que pode revelar inconsistências como erros de preenchimento de informações. É mais rara do que a administrativa e demanda mais recursos para ser constatada e efetivada.
A glosa linear ocorre em aproximadamente 62% dos convênios. Ela é caracterizada por falta de justificativa da operadora para algum procedimento de apoio ou uso de material. Como qualquer ato médico possui particularidades que devem ser levadas em consideração, esse tipo pode ocorrer por detalhes que fujam do padrão. É importante que o hospital possua registros ou descrições que suportem suas condutas médicas.
A glosa médica é causada, na maioria das vezes, por desatenção, preenchimento incorreto de formulários e falha na comunicação. É importante que a clínica seja objetiva em suas informações e confira todos os dados antes de fechar a fatura. Métodos de conferência e gestão, como uso de checklists, auditoria e uso de softwares específicos, diminuem o risco da glosa.
Como vimos, a glosa médica é um transtorno relativamente comum causado muitas vezes por falha de comunicação ou de procedimento. Suas causas muitas vezes são reversíveis e facilmente contornadas, necessitando apenas de atenção e organização na administração da clínica. Embora seja um contratempo, é importante destacar que é mais um esclarecimento do que uma cobrança.
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